Wunsch- und Wahlrecht: wer das Pflegeheim aussucht

Wer entscheidet, in welche Einrichtung jemand kommt?

Die pflegebedürftige Person. Das Gesetz sagt schlicht, dass Pflegebedürftige zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen können. Nicht die Kasse wählt aus, nicht das Krankenhaus, nicht der Sozialdienst — sie alle schlagen vor, und das ist ein Unterschied, der im Gespräch oft verschwimmt.

Das gilt für das Heim wie für den Pflegedienst zu Hause. Wer schon einen Dienst hat und unzufrieden ist, kann denselben Grundsatz nutzen; wie der Wechsel praktisch läuft, steht in Pflegedienst wechseln.

Kann die betroffene Person sich nicht mehr äußern, wandert die Entscheidung nicht an die Behörde, sondern an die Person mit Vollmacht oder Betreuung — und zwar gebunden an die Wünsche, die vorher geäußert wurden. Das Wahlrecht bleibt also bei ihr, es wird nur für sie ausgeübt.

Wo endet das Wahlrecht?

An der Zulassung, und nur dort. Die Pflegekassen dürfen Pflege nur durch Einrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht, und Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, die einen solchen Vertrag haben. Frei wählen können Sie deshalb innerhalb dieses Kreises — außerhalb zahlt die Kasse nicht.

Praktisch ist das selten eine echte Einschränkung, denn fast jedes Heim und fast jeder ambulante Dienst ist zugelassen. Zur Falle wird es bei Angeboten, die sich nicht so nennen: Betreuungsdienste ohne Vertrag, Vermittlungen, Betreuungskräfte aus dem Ausland. Dort zahlt die Kasse nicht die Pflegesachleistung.

Fragen Sie deshalb früh und wörtlich nach: Besteht ein Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen? Die Antwort ist eine Ja-oder-Nein-Frage und entscheidet darüber, ob Ihr Wunsch im Leistungsrecht überhaupt ankommt. Die Kasse selbst kann Ihnen die zugelassenen Einrichtungen Ihrer Umgebung nennen.

Welche Wünsche muss die Pflegekasse berücksichtigen?

Angemessene Wünsche zur Gestaltung der Hilfe, und zwar im Rahmen des Leistungsrechts. Das Gesetz formuliert das als Soll-Vorschrift: Die Kasse darf nicht frei entscheiden, sondern braucht einen Grund, um einem angemessenen Wunsch nicht zu folgen. Zwei Wünsche nennt es dabei ausdrücklich.

Der erste betrifft die gleichgeschlechtliche Pflege. Wünsche danach haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden — das ist weniger als ein Anspruch und mehr als eine Bitte. Für viele Menschen, die beim Waschen Hilfe brauchen, ist es die Bedingung, unter der sie Hilfe überhaupt annehmen.

Der zweite betrifft den Glauben. Auf religiöse Bedürfnisse ist Rücksicht zu nehmen, und auf Wunsch sollen stationäre Leistungen in einer Einrichtung erbracht werden, in der eine Betreuung durch Geistliche des eigenen Bekenntnisses möglich ist. Dieselbe Regel steht im Sozialhilferecht noch einmal.

Allgemein gilt daneben eine Vorschrift, die kaum jemand kennt: Wo der Inhalt eines Rechts nicht genau festgelegt ist, sind die persönlichen Verhältnisse, der Bedarf und die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen — und auch dort soll angemessenen Wünschen entsprochen werden.

Muss die Kasse auf diese Rechte hinweisen?

Ja, und das steht erstaunlich klar im Gesetz: Pflegebedürftige sind auf die Rechte zum Wahlrecht, zu den Wünschen und zur religiösen Betreuung hinzuweisen. Es ist eine eigene Pflicht der Kasse, kein Nebeneffekt der Beratung — und sie wird in der Praxis regelmäßig übersehen.

Daraus folgt ein brauchbarer Hebel. Wer nie darauf hingewiesen wurde und unter Zeitdruck einen Platz angenommen hat, kann das im Gespräch mit der Kasse benennen. Es macht den Vertrag nicht rückgängig, verschafft aber Verhandlungsmasse bei der nächsten Entscheidung.

Wo dieser Hinweis hingehört, ist ohnehin klar: in die Pflegeberatung. Dass Ihnen eine solche Beratung zusteht und was sie leisten muss, steht in Pflegeberatung nach § 7a.

Was darf das Sozialamt vorgeben, wenn es zahlt?

Weniger, als im Gespräch am Schreibtisch meist behauptet wird. Auch im Sozialhilferecht soll Wünschen zur Gestaltung der Leistung entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Das Amt stellt allerdings drei zusätzliche Hürden auf, und die muss man auseinanderhalten, weil jede von ihnen etwas anderes betrifft.

Erstens muss die stationäre Versorgung nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderlich sein, weil der Bedarf anders nicht oder nicht ausreichend gedeckt werden kann. Zweitens muss mit der Einrichtung eine Vereinbarung nach dem Zehnten Kapitel des Sozialgesetzbuches bestehen — ein zweiter Vertrag neben der Zulassung durch die Pflegekassen.

Drittens, und das ist der Satz, der im Alltag zitiert wird: Der Träger soll in der Regel Wünschen nicht entsprechen, deren Erfüllung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre. „In der Regel" heißt, dass es Ausnahmen gibt, und „unverhältnismäßig" heißt, dass teurer allein nicht genügt.

Gilt zu Hause immer vor dem Heim?

Im Grundsatz ja: Ambulante Leistungen haben Vorrang vor teilstationären und diese wiederum vor stationären. Der Vorrang entfällt allerdings, wenn eine geeignete stationäre Einrichtung zumutbar ist und die ambulante Versorgung unverhältnismäßige Mehrkosten verursacht. Entscheidend ist dabei die Reihenfolge, in der geprüft wird.

Und die schreibt das Gesetz ausdrücklich vor. Zuerst ist die Zumutbarkeit zu prüfen, und zwar unter angemessener Berücksichtigung der persönlichen, familiären und örtlichen Umstände. Erst danach kommt überhaupt ein Kostenvergleich in Betracht.

Der entscheidende Satz lautet: Bei Unzumutbarkeit ist ein Kostenvergleich nicht vorzunehmen. Wenn der Umzug ins Heim für die betroffene Person unzumutbar ist, darf das Amt also gar nicht erst rechnen. Wer zuerst eine Kostentabelle vorgelegt bekommt, bekommt die Prüfung in der falschen Reihenfolge.

Praktisch heißt das: Schreiben Sie die Umstände auf, nicht die Preise. Wer im Haushalt mithilft, wie weit die Familie entfernt wohnt, welche Gewohnheiten das Leben tragen, was ein Umzug an Orientierung kostet. Das sind die Tatsachen, auf die es nach dem Gesetz zuerst ankommt.

Was sind unverhältnismäßige Mehrkosten?

Das sagt das Gesetz nicht. Es nennt den Begriff an zwei Stellen und überlässt ihn dem Einzelfall — und diese Redaktion hat dazu keine Entscheidung im Wortlaut gelesen. Deshalb steht hier keine Prozentschwelle und kein Richtwert, auf den Sie sich im Gespräch berufen könnten.

Festhalten lässt sich trotzdem etwas. Verglichen werden die Kosten derselben Bedarfsdeckung, nicht beliebige Zahlen; „mehr" ist nicht „unverhältnismäßig"; und das „in der Regel" im Gesetzestext lässt Raum für Gründe, die gegen den Durchschnittsfall sprechen.

Verlangen Sie deshalb die Rechnung schriftlich. Welche beiden Beträge hat das Amt verglichen, über welchen Zeitraum, und was ist in den Beträgen enthalten? Eine Ablehnung, die den Vergleich nicht offenlegt, lässt sich nicht überprüfen — und das ist Ihr Argument im Widerspruch.

Wie bringen Sie Ihren Wunsch durch?

Indem Sie ihn aktenkundig machen, und zwar bevor entschieden wird. Ein Wunsch, der nur mündlich am Telefon geäußert wurde, taucht in keiner Akte auf und ist hinterher nicht mehr belegbar. Ein kurzes Schreiben an Kasse und Sozialamt genügt dafür; juristisch klingen muss es nicht.

Drei Dinge gehören hinein: welche Einrichtung oder welcher Dienst es sein soll, warum gerade dieser — Nähe zur Familie, Sprache, Glaube, bisherige Betreuung — und die Bitte, eine Ablehnung schriftlich zu begründen. Der letzte Punkt wirkt am meisten, weil er die Begründungslast verschiebt.

Kommt die Ablehnung, lesen Sie sie gegen die Reihenfolge des Gesetzes: Hat das Amt zuerst die Zumutbarkeit geprüft? Nennt es die verglichenen Kosten? Geht es auf Ihre Gründe ein? Fehlt eines davon, ist der Widerspruch keine Formsache. Was ein Heimplatz danach kostet, steht in Eigenanteil im Pflegeheim; was im Heimvertrag selbst zu prüfen ist, in Betreutes Wohnen.