Teilhabeleistungen beantragen: Zuständigkeit und Fristen

Wer stellt einen Antrag auf Teilhabeleistungen?

Jeder, der eine Leistung braucht, die Teilhabe am Leben ermöglichen soll. Dazu gehören die medizinische Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Leistungen zur sozialen Teilhabe und das Persönliche Budget. Für Pflegehaushalte ist meistens die medizinische Rehabilitation der Einstieg, oft nach einem Sturz oder einem Krankenhausaufenthalt.

Oft beginnt es gar nicht mit einem eigenen Formular. Steht im Pflegegutachten ein Bedarf an medizinischer Rehabilitation, wird daraus mit Ihrer Einwilligung eine Mitteilung an den zuständigen Träger — und diese Mitteilung gilt nach dem Gesetz als Antragstellung für genau das Verfahren, um das es hier geht.

Deshalb lohnt dieser Ratgeber auch dann, wenn Sie nie ein Antragsformular ausgefüllt haben. Wie es zu dieser Mitteilung kommt und wie Sie sie auslösen, steht unter die Reha-Empfehlung im Pflegegutachten.

Welche Stellen sind Rehabilitationsträger?

Eine überschaubare Liste, die das Gesetz abschließend aufzählt. Je nachdem, woher eine Beeinträchtigung kommt und was sie ausgleichen soll, ist eine andere Stelle zuständig — und genau diese Vielzahl ist der Grund, warum es die Fristen überhaupt gibt. Sieben Gruppen führt das Gesetz auf.

• Die gesetzlichen Krankenkassen
• Die Bundesagentur für Arbeit
• Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung
• Die Rentenversicherung und die Alterssicherung der Landwirte
• Die Träger der Sozialen Entschädigung und der Soldatenentschädigung
• Die Träger der öffentlichen Jugendhilfe
• Die Träger der Eingliederungshilfe

Eine Stelle fehlt in dieser Liste, und das ist wichtig: die Pflegekasse. Sie ist kein Rehabilitationsträger und hat eigene Fristen. Welche Kasse für was zuständig ist, ordnet Krankenkasse oder Pflegekasse.

Was muss in den ersten zwei Wochen geschehen?

Die Zuständigkeitsprüfung. Innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags muss der Träger feststellen, ob er nach seinem eigenen Leistungsgesetz zuständig ist. Bei einer Krankenkasse gehört zu dieser Prüfung ausdrücklich auch die Frage der medizinischen Rehabilitation nach dem Krankenversicherungsrecht. Die Frist läuft ab dem Eingang bei ihm.

Fällt die Prüfung negativ aus, darf der Träger den Antrag nicht zurückschicken. Er muss ihn unverzüglich an die Stelle weiterleiten, die er für zuständig hält, und Sie darüber unterrichten. Ein Brief, der Ihnen bloß Unzuständigkeit mitteilt und nichts weiterleitet, genügt dem Gesetz nicht.

Für einen Sonderfall gibt es eine eigene Regel. Lässt sich die Ursache einer Behinderung in zwei Wochen nicht klären, soll der Antrag an den Träger gehen, der ohne Rücksicht auf die Ursache leistet. Die Frage der Ursache darf das Verfahren also nicht aufhalten.

Verliert man Zeit, wenn der Antrag weitergeleitet wird?

Einmal ja, danach nicht mehr. Wird der Antrag weitergeleitet, beginnen die Fristen beim neuen Träger mit dem Eingang dort — die Uhr wird für ihn also neu gestellt. Das ist die eine Verzögerung, die das Gesetz in Kauf nimmt, und sie ist bewusst kurz gehalten.

Für eine zweite Weiterleitung gilt etwas anderes, und das ist der eigentliche Schutz. Hält sich auch der zweite Träger für unzuständig, darf er nur im Einvernehmen mit einem dritten weiterleiten — und dieser dritte entscheidet innerhalb der bereits laufenden Fristen. Eine Kette aus Weiterleitungen kann die Sache also nicht endlos vertagen.

Wer weiterleitet, wird dadurch nicht unbeteiligt. Der Träger, bei dem der Antrag am Ende liegt, heißt im Gesetz leistender Rehabilitationsträger und ist Ihr Ansprechpartner — auch für Leistungen, die eigentlich zu einem anderen Gesetz gehören.

Wie schnell muss entschieden werden?

In drei Wochen, gerechnet vom Antragseingang. Das gilt, wenn für die Feststellung des Bedarfs kein Gutachten nötig ist. Wird eines gebraucht, verschiebt sich der Maßstab: Dann muss innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens entschieden werden — und nicht etwa später.

Der Unterschied ist für Sie wichtiger, als er klingt. Ein Gutachten verlängert nicht die Frist bis zur Entscheidung, sondern setzt eine neue in Gang — und zwar erst von dem Tag an, an dem das Gutachten da ist. Fragen Sie deshalb nach, ob und wann ein Gutachten beauftragt wurde.

Der Träger muss den Bedarf dabei unverzüglich und umfassend feststellen. Umfassend heißt: nach allen Gesetzen, die in Betracht kommen, nicht nur nach dem eigenen. Ein Teilbescheid, der den Rest offen lässt, ist damit nicht gemeint.

Was gilt, wenn mehrere Träger beteiligt sind?

Dann zieht der leistende Träger die anderen hinzu, und zwar er, nicht Sie. Braucht er für seine Entscheidung die Feststellungen weiterer Stellen, muss er sie unverzüglich anfordern und das Verfahren über einen Teilhabeplan gemeinsam führen. Das Sortieren der Zuständigkeiten ist seine Aufgabe.

Auch hier arbeitet eine Frist für Sie. Die angeforderten Feststellungen binden den leistenden Träger nur, wenn sie innerhalb von zwei Wochen eingehen. Kommen sie später, muss er den Bedarf selbst feststellen, und zwar nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen. Ein schweigender Träger blockiert also nichts.

Umfasst der Antrag Leistungen, für die der leistende Träger überhaupt nicht Träger sein kann, leitet er ihn insoweit weiter und unterrichtet Sie. Wie sich mehrere Leistungen in einer Hand bündeln lassen, zeigt das Persönliche Budget.

Wann gilt Ihr Antrag als genehmigt?

Nach zwei Monaten ohne begründete Mitteilung. Kann der leistende Träger nicht innerhalb von zwei Monaten ab Antragseingang entscheiden, muss er Ihnen vorher schriftlich die Gründe nennen. Bleibt diese Mitteilung aus, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

An die Mitteilung stellt das Gesetz Anforderungen, die man kennen sollte. In ihr ist auf den Tag genau zu bestimmen, bis wann entschieden wird. Und verlängern darf der Träger nur in drei Fällen: um bis zu zwei Wochen für die Beauftragung eines Sachverständigen, um bis zu vier Wochen, wenn dieser den Zeitraum schriftlich bestätigt, und solange Sie selbst nicht mitwirken.

Die Fiktion greift auch beim zweiten Anlauf: Verstreicht der in der Mitteilung genannte Tag, ohne dass eine weitere begründete Mitteilung kommt, gilt die Leistung ebenfalls als genehmigt. Ein unbestimmtes „wir bitten um Geduld" reicht dafür nicht.

Dürfen Sie die Leistung dann selbst beschaffen?

Ja, und der Träger muss zahlen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte eine als genehmigt geltende Leistung selbst, ist der leistende Rehabilitationsträger zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. Auch Abschlagszahlungen, die schon fällig sind, gehören zu diesem Anspruch. Mit der Erstattung ist der Anspruch dann erfüllt.

Zwei Grenzen nennt das Gesetz. Die Erstattung entfällt, wenn kein Anspruch auf die Leistung bestanden hätte und Sie das wussten oder bei gewöhnlicher Sorgfalt hätten wissen müssen. Beides muss zusammentreffen — ein bloßer Irrtum über die Rechtslage schadet Ihnen also nicht.

Daneben steht ein zweiter Erstattungsweg, der ohne Fiktion auskommt: Wurde eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder zu Unrecht abgelehnt, sind die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Sammeln Sie deshalb jede Rechnung.

Gilt das auch ohne eigenen Antrag?

Ja. Erbringt ein Träger Leistungen von Amts wegen, gelten dieselben Regeln sinngemäß. An die Stelle des Tages der Antragstellung tritt dann der Tag, an dem der Träger von dem voraussichtlichen Bedarf Kenntnis bekommt. Die Uhr läuft also auch ohne Formular.

Für Pflegehaushalte ist das der Normalfall. Die Pflegekasse leitet nach einer Begutachtung mit Ihrer Einwilligung eine Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf weiter, und das Gesetz behandelt diese Mitteilung wie einen Antrag. Vom Tag Ihrer Einwilligung an gelten damit die Fristen dieses Verfahrens.

Notieren Sie diesen Tag und fragen Sie nach, wann die Mitteilung hinausgegangen ist. Wer sich im Verfahren begleiten lassen möchte, findet unabhängige Hilfe über die ergänzende unabhängige Teilhabeberatung. Die Fristen der Pflegekasse selbst stehen unter Fristen der Pflegekasse.